Inmunología del Cáncer

El concepto de vigilancia inmunológica propone que el sistema inmune constantemente patrulla el cuerpo buscando células anormales, incluyendo células pre-cancerosas y cancerosas tempranas. Esta función es realizada principalmente por células T citotóxicas (CD8+), células natural killer (NK), y macrófagos. Estas células pueden reconocer antígenos asociados a tumores (TAA) o antígenos específicos de tumores (TSA) presentados en la superficie de células cancerosas.

La vigilancia inmunológica es más efectiva contra tumores con alta carga mutacional, ya que estas mutaciones pueden generar neoantígenos que el sistema inmune reconoce como extraños. Esto explica por qué algunos cánceres causados por carcinógenos (como cáncer de pulmón por tabaco) o deficiencias en reparación de ADN responden mejor a inmunoterapia. Sin embargo, la efectividad de esta vigilancia declina con la edad, contribuyendo al aumento de incidencia de cáncer en personas mayores.

Diferentes tipos de células inmunes participan en la respuesta anticancerosa. Las células T citotóxicas (CTL) son los 'soldados' principales, capaces de matar directamente células cancerosas mediante perforinas y granzimas. Las células NK proporcionan una primera línea de defensa, especialmente importante contra células que han perdido expresión de moléculas MHC clase I, una estrategia común de escape tumoral.

Las células dendríticas actúan como 'generales' del sistema inmune, capturando antígenos tumorales y presentándolos a células T para iniciar respuestas específicas. Los macrófagos pueden tener roles duales: el fenotipo M1 es pro-inflamatorio y anticanceroso, mientras que M2 puede promover crecimiento tumoral. Esta dualidad ilustra la complejidad de la inmunología del cáncer y por qué las terapias deben ser cuidadosamente diseñadas.

Los tumores desarrollan múltiples estrategias para evadir el sistema inmune. La pérdida de antígenos es común: tumores pueden dejar de expresar moléculas MHC clase I, haciéndose 'invisibles' a células T citotóxicas. Alternativamente, pueden perder expresión de antígenos tumorales específicos, un proceso llamado 'edición inmunológica' donde el sistema inmune elimina células más inmunogénicas, dejando variantes menos reconocibles.

Los tumores también pueden secretar factores inmunosupresores como TGF-β, IL-10, o VEGF que inhiben respuestas inmunes locales. La expresión de ligandos de puntos de control inmunológico como PD-L1 permite a tumores 'frenar' células T activadas. Además, pueden reclutar células reguladoras como T reguladoras (Tregs) y células mieloides supresoras derivadas de médula ósea (MDSCs) que activamente suprimen respuestas antitumorales.

El microambiente tumoral es un ecosistema complejo que incluye células cancerosas, células inmunes, fibroblastos, células endoteliales, y matriz extracelular. Este ambiente puede ser 'caliente' (rico en infiltración inmune) o 'frío' (pobre en células inmunes). Los tumores 'calientes' generalmente responden mejor a inmunoterapia, mientras que los 'fríos' requieren estrategias para atraer y activar células inmunes.

La hipoxia (falta de oxígeno) en tumores sólidos contribuye a inmunoevasión al promover expresión de moléculas inmunosupresoras y dificultar función de células T. La matriz extracelular densa puede actuar como barrera física, impidiendo infiltración de células inmunes efectoras. Comprender estos factores es crucial para desarrollar terapias combinadas que aborden múltiples mecanismos de resistencia inmune.

Los inhibidores de puntos de control inmunológico han revolucionado el tratamiento del cáncer. Estos medicamentos bloquean señales inhibitorias que normalmente frenan respuestas inmunes, 'liberando los frenos' del sistema inmune. Los anti-PD-1/PD-L1 como pembrolizumab y nivolumab han mostrado eficacia en múltiples tipos de cáncer, incluyendo melanoma, cáncer de pulmón, riñón, y vejiga.

Los anti-CTLA-4 como ipilimumab fueron los primeros en esta clase, especialmente efectivos en melanoma. Estas terapias pueden generar respuestas duraderas, incluso en enfermedad metastásica, pero también pueden causar efectos secundarios autoinmunes que requieren manejo especializado. En México, estos medicamentos están disponibles en centros oncológicos especializados, aunque el acceso puede estar limitado por costos en el sector público.

Las terapias con células T modificadas genéticamente representan una frontera emocionante. Las células CAR-T (receptor de antígeno quimérico) han mostrado resultados dramáticos en ciertos cánceres hematológicos como leucemia linfoblástica aguda y linfomas. Estas células T del paciente son modificadas genéticamente para reconocer específicamente antígenos tumorales, luego reinfundidas.

Las vacunas terapéuticas buscan entrenar el sistema inmune para reconocer y atacar tumores específicos. Aunque históricamente han tenido éxito limitado, nuevos enfoques usando neoantígenos personalizados o plataformas de ARN mensajero muestran promesa. En México, estas terapias avanzadas están principalmente disponibles a través de ensayos clínicos en instituciones como el Instituto Nacional de Cancerología, aunque la infraestructura para terapias celulares está en desarrollo.